Por: Ariamendi Diaz
Existe un crecimiento desproporcionado de los servicios prestados a los afiliados contributivos generando un desequilibrio y un gasto de bolsillo de RD$4,209.00 mensual por familia, sin evidencias de un mejoramiento proporcional de los indicadores de salud y bienestar
Durante el periodo 2010-2024, los servicios prestados a los afiliados del Régimen Contributivo se multiplicaron un 466.3%, al pasar de 26,187,806 a 122,111,099. Sin embargo, la cantidad de afiliados titulares y dependientes sólo aumentó un 40.7%, de 3,339,838 en 2010 a 4,699,366 al 31 de diciembre del 2024.
Los servicios de diagnósticos se elevaron de 11,069,682 en el 2010 a 66,006,646 al final del 2024, pasando de representar el 42.3% al 54.1% del total de los servicios prestados. Según los reportes de la SISALRIL, las cirugías anuales aumentaron de 24.9 a 62.4 por cada 100 afiliados durante el mismo período.
Esta explosión de facturación de servicios se registra en todas las ARS públicas, de auto gestión y privadas. Durante la última década el promedio de los servicios anuales prestados a cada afiliado del SENASA contributivo se duplicó de 20.1 en el 2015 a 40.3 al 31 de diciembre del 2024.
Datos de SISALRIL y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que sólo entre 2019 y 2024 en el SFS se produjeron 395,248 hospitalizaciones evitables, equivalentes al 16% del total de los internamientos, con un costo estimado de RD$12,400 millones.
La excepción parecen ser los tratamientos de alto costo. Gracias a la extensión de su cobertura y aumento de su límite anual, en esos 15 años su crecimiento se multiplicó 12 veces. De 239,416 prestaciones en el 2010 a 2,971,188 al 2024. Este vital servicio se elevó de 7.1 a 63.2 por cada 100 afiliados.
Los registros oficiales acusan una reducción en la mortalidad infantil. Pero de acuerdo a la CEPAL “la mortalidad materna no ha disminuido de manera sostenida en la última década y los años más recientes muestran un deterioro preocupante”, colocando al país entre los cuatro con menores avances en la región.
Expertos estiman que anualmente los fraudes, las prescripciones innecesarias y los cobros indebidos representan un 7.5% del gasto total, equivalente a aproximadamente RD$11,250 millones en pérdidas anuales. Es un secreto a voces que los fraudes contra la seguridad social no se limitan sólo al SENASA.
No ha sido posible determinar con precisión el porcentaje del aumento que corresponde a la ampliación del catálogo de prestaciones y cuánto es atribuible a los abusos y prescripciones innecesarias. Pero resulta evidente que, salvo en los tratamientos catastróficos, el crecimiento de las facturaciones desborda con creces la ampliación de la cobertura de los servicios.
Los abusos, fraudes y sobre facturación son el resultado del predominio de un sistema curativo y de una contratación por servicios prestados
Lamentablemente, no existen estudios ni informes que permitan cuantificar la magnitud de estas facturaciones reñidas con la ética profesional, que generan un desequilibrio financiero del SFS y acentúan el gasto familiar de bolsillo.
Los expertos coinciden en que el riesgo de fraudes y de prescripciones excesivas será creciente mientras prevalezcan la contratación y el pago por servicios prestados. A espaldas de la confianza depositada por los pacientes, los médicos aceptan jugosas gratificaciones de los grandes laboratorios arriesgando la salud y la vida de la población.
El Seguro Familiar de Salud garantiza un mayor acceso a consultas, servicios de diagnóstico, medicamentos ambulatorios y atención de alto costo. Un crecimiento que no sería cuestionable si se tradujera en una mejora proporcional de los indicadores de salud de la población.
Esta hemorragia de prescripciones médicas innecesarias empuja al SFS a un creciente desequilibrio, manteniendo el gasto familiar de bolsillo alrededor del 43% del gasto nacional en salud. La ausencia de las reformas estructurales se traduce en un costo familiar mensual promedio de RD$4,209, de los cuales el 55% corresponde a medicamentos.
Nuevamente, la Fundación Seguridad Social para todos (FSSPT) llama la atención contra los fraudes y abusos de minorías organizadas para estafar al Seguro Familiar de Salud (SFS). Estos desequilibrios pueden detectarse y corregirse sin modificar la Ley 87-01 de Seguridad Social mediante acciones responsables y coordinadas entre la SISALRIL, las ARS y el Ministerio de Salud Pública.
